Inauguriamo questa sezione del nostro Blog dal titolo 10 Domande con un’ intervista esclusiva al Professor Andrea Fossati, Ordinario di Psicologia Clinica e promozione del benessere della persona presso l’Università Lumsa di Roma, nonchè membro dell’ICD-11 Working Group for the Reclassification of Personality Disorders.

Sin dalla laurea gli interessi di ricerca del Prof. Fossati si sono incentrati sulla psicopatologia della personalità, con particolare riferimento alla patologia dell’impulsività e dell’aggressività, sulle sue connessioni con le componenti personologiche adattive e con il sistema motivazionale dell’attaccamento. I suoi interessi inoltre includono le applicazioni dei metodi quantitativi in psicologia clinica, in particolare riguardo alla psicopatologia della personalità.

Ci siamo rivolti al Prof. Fossati perchè esprimesse una prima impressione e potesse introdurre il dibattito circa il Nuovo DSM-5, proponendo inoltre un confronto critico con il sitema ICD-11. (http://www.lumsa.it/andrea-fossati)

Buona lettura!

 

Andrea Fossati

 

 

 

 

 

1) Dsm-5  finalmente pubblicato, qual è la novità che più l’ha colpita in positivo?

Il primo timido tentantivo di passaggio ad un modello dimensionale dei disturbi di personalità – in realtà, un modello ibrido dimensionale/categoriale – nella sezione III. Si tratta di un modello che risulta più utile per il clinico, separando disfunzione (ciò che è compromesso nella patologia) da disabilità (conseguenze della compromissione) e inserendo un gradiente di gravità. Oltre alla maggior rispondenza alle esigenze dei clinici, si tratta di un modello che recepisce gli sviluppi della ricerca empirica favorente il passaggio da un modello dei disturbi di personalità basato sui sintomi ad un modello basato sui tratti (disfunzionali).

Un secondo sviluppo interessante è stata la revisione dei criteri per l’autismo, che ha efficacemente integrato i dati clinici con le evidenze neuroscientifiche. Apprezzabile anche l’introduzione della Gender Dysphoria incentrata sull’incongruenza di genere.

 

2) E quella che più l’ha colpita di più in negativo?

Il cut-and-paste operato nella sezione I per i criteri diagnostici dei Disturbi di Personalità: politics! Il numero delle diagnosi resta elevato e i problemi di co-occorrenza non del tutto risolti. Come ha indicato NIMH, resta uno scollamento in molti ambiti tra le evidenze neuroscientifiche e genetiche, che porterebbero verso l’utilizzo di dimensioni psicopatologiche comuni a più disturbi, e le prassi diagnostiche consolidate nella e dalla tradizione. Va considerato, infine, il rischio di sovradiagnosticare una serie di disturbi.

 

3) Ci ha colpito molto la proposta, forse provocatoria, di inserire la sindrome premestruale. Lei cosa ne pensa?

Mi appello al V Emendamento… Scherzi a parte, non c’è dubbio che vi siano prove empiriche sufficienti per considerare la Sindrome Premestruale come un categoria diagnostica a sè stante (si tratta di uno dei 4 disturbi depressivi più frequenti nel sesso femminile, con una prevalenza del 3-8% in popolazione). I criteri sono operazionalizzati in modo da identificare un’alterazione clinicamente rilevante dell’umore, non c’è dubbio; così come esistono linee guida per il trattamento della SPM con indicazioni differenziate per la gravità del disturbo.

Restano due rischi: sovradiagnosi di condizioni clinicamente non rilevanti e rischio di stigma sociale (come il vecchio termine isteria – si passerà dal “non fare l’isterica” al “non fare la sindromica premestruale“, anche se il secondo suona malissimo!)

 

4) Nello specifico per quale motivo si è passati da un sistema assiale ad un sistema categoriale?

A dire il vero, non sono stati spesi fiumi di inchiostro per spiegarlo. Credo che esistano due ragioni principali per questa decisione:

a) l’evidenza empirica di una meta-struttura che collega personalità disfunzionali e disturbi mentali;

b) la frammentazione della descrizione globale del paziente, col rischio che alcune componenti venissero tralasciate o valuatate approssimativamente.

 

5) Perchè lo spettro DOC è stato messo come categoria a se stante?

In un certo senso, vale il commento sugli aspetti positivi fatto in precedenza relativamente allo spettro autistico. Anche nel caso dell’OCD e distrubi correlati, il Gruppo di Lavoro DSM-5 ha ritenuto che fosse arrivato il momento di rompere con la consuetudine di considerare il DOC come parte dei distrbi d’ansia in base alle evidenze provenieti sia dagli studi psicopatologici (maxime evolutivi), sia da quelli neuroscientifici. La necessità di differenziare il DOC e i distrubi ad esso correlati dal punto di vista ezio-patogenetico dai disturbi d’ansia e la ridefinizione dei criteri del DOC che ha portato all’identificazione del Disturbo da Accumulo (Hoarding Disorder) seguono questa logica.

 

6) Cosa vorrebbe sottolineare rispetto allo specifico dei disturbi di personalità?

Vedi punto 1.

 

7) L’ICD-11 ha quasi terminato il suo iter di revisione e dovrebbe essere pubblicato nel 2014, vuole darci qualche anticipazione, avendo preso parte attivamente alla Task Force?

Si tratta di una modello puramente dimensionale, incentrato sul criterio di gravità come elemnto diagnostico fondamentale. Allo stato attuale prevede 4-5 dimensioni (si sta ancora discutendo): la cosa interessante è che non genera un profilo, ma ogni dimensione viene valutata indipendentemente. Vantaggi: grande semplicità d’uso. Svantaggi: diagnosi troppo generali rispetto alle esigenze di trattamenti “tagliati su misura” e scarsa possibilità di diagnosticare specifici disturbi di personalità (per es., Disturbo Borderline di Personalità). Ma Peter Tyrer avrebbe molta da ridire su questo mio commento…

 

8) Il Professor John E. Cooper si domandò più di 15 anni fa se le future revisioni di DSM ed ICD potessero “servire,stimolare o tormentare la mente dei futuri professionisti della salute mentale”. Cosa pensa di questa affermazione?

Penso che Cooper sia stato un veggente: tutte e tre le previsioni si sono avverate per quanto riguarda DSM – ICD con tutto non ha mai stimolato un grande interesse…

 

9) Michel First, uno degli “architetti” del DSM-5,  parlava di possibile ‘harmonising’ tra i due manuali, è d’accordo?

Ovviamente stiamo parlando della sezione di ICD legata ai disturbi mentali: ICD rigaurda l’intera classificazione delle malattie, non solo dei disturbi psichici. La convergenza tra i due strumenti resta un obiettivo importante, ma di difficile realizzazione. Diciamo che si tratta di due testi complementari. DSM è un manuale pensato sia per il ricercatore – anche se il Dr. Insell e l’intero gruppo NIMH avrebbero qualcosa da obiettare in proposito – sia per il clinico, mentre ICD è pensato per consentire valutazioni diagnostiche basate sulla semeiotica clinica per clinici operanti anche in contesti socio-economici disagiati o in via di sviluppo. Inoltre, DSM è pensato per fornire una lingua comune alla psichiatria in modo da favorire la comunicazione tra clinici (questo è il senso del suo essere ateoretico), mentre ICD contiene i codici necessari per il rimborso assicurativo e le statistiche epidemiologiche e di mortalità.

 

10) Tutti questi cambiamenti porteranno dei vantaggi concreti nella pratica clinica?

Ci si augura che diagnosi più accurate si traducano in trattamenti più specifici e – maxime – più efficaci. Diagnosi più accurate servono anche alla ricerca applicata per produrre tecniche di intervento migliori. Devo dire che scrivendo queste parole mi è tornata in mente una vecchia canzione di Lucio Dalla (“L’anno che verrà”): “…sarà tre volte Natale e festa tutto l’anno…”; ogni volta che esce una nuova edizione di DSM-5, ci aspettiamo grandi rivoluzioni, poi… La scienza avanza per piccoli passi, prima di fare grandi rivoluzioni, indipendentemente dagli appuntamenti editoriali. Speriamo per tutti i nostri assistiti, che questa sia l’alba di una nuova rivoluzione terapeutica, che sia targata DSM-5, ICD-11 o RDoC non importa.

 

La redazione di www.Psicologialondra.com ringrazia sentitamente il Professor Fossati per la gentilezza e la disponibilita’ dimostrata a noi ed in particolare ai nostri lettori.

di Serena Vizzini * e Marco Mineo **

 

– IN COSA CONSISTE IL COUNSELING ESPRESSIVO E LA PRATICA MEDITATIVA?

 

S. Vizzini :

il counseling espressivo o art counseling è una modalità di intervento finalizzata alla promozione del benessere dell’individuo e si avvale dell’arte e specificamente dei suoi strumenti, tecniche e materiali per stimolarne la crescita e lo sviluppo.  Rientra, in questo senso, nell’ambito delle terapie a mediazione espressiva quali ad es. la danzaterapia, la musicoterapia, la teatroterapia, dove il soggetto fruitore, all’interno di un contesto protetto, viene accompagnato verso il raggiungimento di benefici psicologici che possono essere di vario tipo (cognitivo, relazionale ed emotivo) e di vario livello (riabilitativo, clinico, sociale, ecc.) . Il counseling a mediazione artistica è accessibile a tutti e non necessita di un background di studio e di esperienze svolte nel campo dell’arte. Inoltre, esso si caratterizza per la sua estrema versatilità in quanto aldilà del suo uso terapeutico può essere impiegato in altri campi, come ad esempio quello della formazione, del sostegno al benessere della persona, della didattica e pedagogia, della prevenzione di condizioni di disagio sociale.

 

M. Mineo :

Al di là delle molteplici tecniche e metodiche associate alla meditazione, essa si configura come una fonte di comprensione intuitiva, non concettuale, personale e “liberatoria”. Tale comprensione, possiamo dire “metacognitiva” in quanto riguardante anche i presupposti stessi del significare, deriva dall’osservazione e l’indagine diretta dell’esperienza che si schiude attimo per attimo proprio “davanti gli occhi”. L’indagine e l’osservazione meditativa ha la peculiare caratteristica di essere al contempo sintetica, e quindi integrativa, e analitica, ovvero capace di svelare gli “elementi primi”, o “correnti sotterranee” dell’esperienza basilare dell’io e del mondo. La costante pratica meditativa consente il disvelamento della natura del sè, essenza intima dell’uomo. Tale esperienza non è comunicabile verbalmente nè esprimibile concettualmente, sebbene si accessibile intuitivamente grazie all’apertura e l’ampliamento della consapevolezza. La meditazione considera la consapevolezza come la natura stessa dell’uomo, che deve essere sviluppata e ampliata. Per sua natura la consapevolezza è sempre consapevolezza del presente, che viene esperito in tutta la sua semplice e infinita vastità.

 

 

– COSA PUO’ OSTACOLARE LO SVOLGIMENTO DI TALI INTERVENTI ?

 

S. Vizzini : Così come nel setting psicoterapico anche in quello del counseling espressivo si incontrano condizioni che non agevolano lo svolgersi delle attività.

Risulta frequente trovarsi di fronte a delle resistenze che interferiscono nella realizzazione delle sessioni e che si presentano sotto forma di meccanismi protettivi che il soggetto o il gruppo mette in azione relativamente a situazioni o tematiche dalle quali si sente, in una qualche misura, ‘minacciato’ . Queste forme di difesa si presentano come dinamiche più o meno consapevoli e più o meno funzionali dirette ad evitare esperienze di disagio. Tali modalità, essendo personali e soggette a diverse variabili del contesto, possono comunque distinguersi sulla base di caratteristiche sia qualitative che quantitative nonché per livello di efficacia, di complessità, di intensità ecc. Nella terapia a mediazione artistica vanno accolte e rispettate in quanto, esse stesse, espressioni ‘interne’ della psiche del soggetto e materiale su cui diventa possibilire lavorare insieme nel momento in cui vengono contestualizzate per comprendere il percorso.      

 

M. Mineo: Durante la pratica formale seduta comunemente emergono forti resistenze alla semplice osservazione non giudicante del flusso di esperienza presente e all’autoindagine, resistenze che si manifestano sotto forma di agitazione, irrequietezza, noia, sonnolenza. Essendo un’indagine sulla nostra natura intima, abbiamo paura che la meditazione possa farci scoprire che tutto ciò che sappiamo di noi e di cui siamo sempre stati certi potrebbe non esistere nel modo in cui crediamo e che diamo per scontato. Disponibili a non contrastare l’instabilità, ci predisponiamo al riconoscimento che non si è mai perso ciò che si è sempre cercato (fuori di noi).

 

 

– ESISTE UN MODO PER MEGLIO APPROCCIARSI A TALI ATTIVITA’?

 

S. Vizzini : La creazione artistica è un atto che coinvolge il soggetto in prima persona e nella sua totalità. L’arte per antonomasia è esperienza, esperimento di sè e partecipazione al contempo intellettiva, emotiva e corporea. Pertanto, il counseling espressivo si delinea come percorso esperienziale in cui diventa possibile apprendere dall’ esperienza e contemporaneamente mettere in gioco i nostri stessi apprendimenti. Il ‘fare creativo’ e la ricerca esplorativa all’interno di un contesto laboratoriale ed un clima ludico, rappresentano il fulcro dell’attività artistica terapeutica.  Nel setting espressivo, quindi, non vi può essere pratica senza teoria così come il contrario. I due momenti si sovrappongono e s’intrecciano in un processo creativo per cui sembra quasi artificioso porsi la questione di una teoria e di una pratica come approcci distinti.

 

M. Mineo : L’esperienza diretta, al di là delle concettualizzazioni, è la base della meditazione, e consente di liberare il potere dell’intuizione, considerata anch’essa una funzione universale dell’uomo, ma generalmente sopita.

 

 

– QUALE CONDUTTORE PER QUALE INTERVENTO?

 

S. Vizzini : La mia formazione in gruppoanalisi, principalmente, mi ha chiaramente orientato a sposare una modalità di direzione degli interventi tale per cui lo conduttore rappresenta, a tutti gli effetti, parte integrante del processo in corso. Ciò vuol significare che è il direttore stesso, per primo, ad assumere il ruolo di partecipante dell’esperienza e a parità degli altri membri contribuisce al gruppo condotto.  La conduzione in art counseling, si caratterizza, perciò, come modalità attiva, sebbene questo non voglia dire perdere le peculiarità della gestione del’ attività. Infatti, il conduttore riserva sempre l’osservazione e mantiene la guida di ciò che è in corso di svolgimento.  Il ruolo del conduttore, in pratica, è duplice in quanto consiste dal un lato nel mettersi al servizio  del gruppo accompagnandolo ma dall’altro partecipando e fruendone.

 

M. Mineo: Il conduttore deve avere una solida esperienza di pratica meditativa, e deve conoscere gli ostacoli che possono presentarsi nella pratica. La presenza del conduttore è l’elemento che, al di là della trasmissione verbale, incarna la possibilità di una consapevolezza costante, penetrante e aderente al presente, incitando e stimolando il gruppo ad applicarsi anch’esso nell’arte della presenza mentale, corollario fondamentale dell’autoindagine all’interno delle pratiche di Visione Profonda (Insight Meditation).

 

 

– E’ NECESSARIA LA PRESENZA DI UN GRUPPO PER SVOLGERE TALI PRATICHE?

 

S. Vizzini:  il counseling espressivo può svolgersi sia individualmente che in gruppo.  Queste due tipologie di assetto presentano chiaramente delle qualità e delle funzioni proprie. Sebbene entrambe risultino produttive e la scelta di una delle due dipende anzitutto dalle caratteristiche del fruitore e da condizioni di carattere pratico mi preme sottolineare l’intensità del processo che si innesca all’interno della prima delle due modalità.

In un contesto gruppale, infatti, la complessità, la ricchezza dei livelli di comunicazione e delle dinamiche relazionali che si stabiliscono tra i membri non solo sono di supporto ma di estremo stimolo al flusso creativo che, in tal senso, diventa proficuo nella direzione di una trasformazione.

Personalmente penso che un processo relazionale possa rendere quasi manifesto e tangibile il processo della creazione così come l’arte può fare esattamente con la dinamica relazionale e gruppale. Attraverso i passaggi che si attivano nel setting di gruppo, infatti, si possono facilmente individuare alcune delle fasi tipiche del fare creativo per cui il gruppo risulta essere una fucina ”vivente” in cui il pensiero è implementato e velocizzato. Naturalmente occorre ricordare che il gruppo possiede fattori che, comunque, già di per se’ sono promotori di benessere quali il supporto, la collaborazione, l’altruismo, l’empatia, la comunicazione ecc.,  tutti aspetti che favoriscono l’espressione e la crescita  dell’individuo.

M. Mineo: Sebbene la meditazione sia una questione strettamente individuale, il gruppo sostiene e incoraggia il meditante nella sua pratica.

 

 

– COSA SIGNIFICA OGGI PARLARE DI TERAPIA ESPRESSIVA E DI MEDITAZIONE ?

 

 S. Vizzini: L’arte terapia, oggi, si sta diffondendo in svariati campi ed in molti programmi vengono introdotte sempre più pratiche che fanno dell’arte e dell’espressione creativa il fulcro del’ attività. Nonostante ciò sembra che i pregiudizi e i luoghi comuni che per un motivo o un altro da sempre accompagnano questo tipo di intervento – e qui mi riferisco alle associazioni che generalmente vengono fatte con l’esoterismo, gli effetti speciali o con l’assistenzialismo e l’intrattenimento – continuano a persistere.

Inoltre, sarebbe interessante porsi la questione della recente proliferazione delle terapie espressive in quanto espressione di mode e tendenze piuttosto che un indice di una reale apertura e curiosità. Pertanto, credo che diventi doveroso osservare ciò’ a cui si sta assistendo come un passaggio da una percezione di diffidenza nei confronti dell’arteterapia ad una indiscriminata e spesso ‘leggera’ sua applicazione.

 

M. Mineo: Nonostante sia passato mezzo secolo dal fenomeno culturale della cosiddetta “beat generation”, con le sue esotiche (ed esose) fantasie pseudo-orientali e psichedeliche, tuttora spesso si associa impropriamente la meditazione a stati di coscienza alterati e ad esperienze percettive fuori dal comune.

A tal riguardo cito la risposta data da un maestro zen alla domanda “Cos’è la via?”: “La mente quotidiana è la Via”, intendendo con ciò che la via della meditazione passa per la continua scoperta, il riconoscimento e la coltivazione di ciò che c’è e non per la ricerca di ciò che non c’è.

La “materia prima” della meditazione è l’esperienza dell’istante, ordinario nel senso del suo essere sempre “sotto mano”, e straordinario nella sua inequivocabile e insondabile datità.

Grazie all’interesse che la meditazione ha suscitato negli ambienti psicologici è comunque stata possibile una divulgazione della pratica a partire da una base seria ed empirica.

 

 

– IN CHE MODO LA MEDITAZIONE  INCONTRA L’ART COUNSELING ?

 

S. Vizzini : l’arte può essere definita una forma di meditazione. Aiutando il soggetto ad aprirsi a se stesso e a ciò che lo circonda l’arte invita alla contemplazione.

Attraverso il mezzo, il materiale, la tecnica ed il contenuto, difatti,  il soggetto è chiamato all’osservazione, alla ‘visualizzazione’, al manifestarsi delle cose così da essere portato a vivere tutti gli aspetti e le qualità degli eventi. L’ affiorare dei differenti vissuti e di impressioni nel presente stesso della situazione predispone all’integrazione di varie parti e, quindi, ad una loro stima che altro non è che la consapevolezza di sè.  E’ in questa dinamica che la pratica meditativa  e la terapia espressiva si incontrano e risultano essere fortemente sinergiche.

 

M. Mineo : La terapia a mediazione artistica, nella sua capacità di mediare i conflitti e le pulsioni, rende più disponibili alla pratica meditativa, favorendo l’accettazione e l’apertura che essa comporta.

La meditazione a sua volta favorisce l’emersione di contenuti psichici sepolti e subìti inconsapevolmente, gettandovi la luce della consapevolezza.

Un’applicazione simbiotica delle due pratiche può indubbiamente condurre ad una presa di coscienza trasformativa e integrante, nella prospettiva di una sana evoluzione.

 

Il Sè,

Non corpo

Non mente,

E’ il presente

 

 

 

 

 

* Serena Vizzini, psicologa e psicoterapeuta psicodrammatista, specializzanda in art counseling

 

**Marco Mineo, Impegnato nello studio e nella pratica di discipline naturali quali Reiki (lignaggio Usui Shiky Ryoho), Shiatsu, Yoga.

Pratica una tecnica di rilassamento con l’utilizzo di antichi strumenti musicali, le Campane Tibetane.

Ha condotto gruppi di meditazione presso Villa Filangeri e Villa Casaurro a Bagheria.

 

Testi consigliati:

 

Sulla meditazione:

 

Coltivare la mente. Un corso base di meditazione Chan (Cleary Thomas, 1995, Astrolabio Ubaldini)

 

Sul tema dell’integrazione fra psicoterapia e meditazione, e sulla psicodinamica della meditazione:

 

Pensieri senza un pensatore. La psicoterapia e la meditazione buddhista (Epstein Mark, 1996, Astrolabio Ubaldini)

 

Sull’arteterapia:

 

L’ARTETERAPIA di Raffaella Molteni ed. Xenia

 

“Ho 31 anni, da 2 anni lavoro e vivo a Londra come Psicologo, ciò che ho trovato qui e costruito: una società, un lavoro che da neo laureato mi permette di fare progetti per il futuro non credo si possa costruire nemmeno in 10 nell’Italia di oggi, per questo con I miei colleghi nel nostro blog cerchiamo di spiegare quali differenze nel sistema Uk fanno una così grande differenza e la Politica ne é una prima causa. credo ci vogliano persone, come ricorda l’autore capaci di guardare e decidere assumendo la responsabilità per chi sogna di fare questa professione come per chi questa professione la fa.”

Questo scrivevo ail 21 Novembre 2013 su Altrapsicologia, e da quel momento il nostro sito, grazie al supporto di tutto il nostro gruppo che ringrazio ha continuato a crescere, mentre in Italia si andra’ alle nuove elezioni dell’ordine.

Mi auguro personalmente che questa volta si raggiunga il quorum e che le cose, seppur lentamente possano iniziare a cambiare.

L’opinione che ho espresso su questa pagina di BLog e’ strettamente personale e non rispecchia quella dei colleghi che hanno con me fondato questo sito, ma sono lieto che possa esprimerla e ringrazio ancora i molti che mi hanno scritto personalmente supportando il nostro sforzo e chi ha commentato in modo costruttivo su altrapsicologia il mio commento, grazie.

I commenti potete leggerli qui di seguito

http://altrapsicologia.com/il-nuovo-sindacalismo-psicologi/2013/11/#comment-6884

Luca Pozzi

Anche quest’anno si terrà a febbraio, a Lincoln, la quindicesima edizione del convegno internazionale sui disturbi di personalità, dove sarà possibile incontrare i maggiori esponenti di Irlanda e Regno Unito sui Disturbi di Personalità: saranno presentati i risultati delle ultime ricerche e le innovazioni circa la diagnosi e il trattamento. Prenotando entro il 31/12/2013 sarà possibile ottenere uno sconto sulla quota di partecipazione.

Per maggiori informazioni consultare il seguente link:

http://www.bigspd.org.uk/events.htm

La seconda parte del convegno, tenutasi nello stesso luogo la mattina seguente, ha visto il susseguirsi degli interventi del Prof. Marco Chiesa, M.E. Ridolfi e Antonello Correale.

A introdurre i lavori è stato il Prof. R. Williams che ha lasciato la parola al Prof. Marco Chiesa, il quale ha esposto una relazione inerente uno studio sperimentale condotto in collaborazione con il Prof. P. Fonagy circa la relazione tra funzione riflessiva e BDP. Questo studio ha dimostrato esperienze precoci di abuso e maltrattamento hanno un ruolo incisivo nel successivo sviluppo di BDP: tale relazione sarebbe mediata da uno sviluppo deficitario delle abilità di mentalizzazione, quindi di “Reflective Functioning” (funzione riflessiva, RF). Bassi livelli di RF aumenterebbero non solo la probabilità di sviluppo di PD, ma anche il numero di sintomi psichiatrici, riportati dal paziente sulla “Symptom Checklist 90” (SCL-90). Attraverso ulteriori analisi, è stato dimostrato che la RF si pone come “variabile interveniente” tra esperienze precoci di abuso e maltrattamento e il successivo sviluppo di PD.

A seguito, l’intervento del Prof. Correale che ha definito l’emotività dei pazienti affetti da BDP “una doccia scozzese di rabbia e disperazione”. Rimarcando il concetto esposto il giorno precedente, il trauma relazionale dei borderline, ha esposto alcuni accorgimenti utili al trattamento dei BDP, ponendo l’accento sulla dimensione dell’investimento emotivo del paziente sul terapeuta (“io non vado dall’analista, io vado da quell’analista”). Ulteriori accorgimenti devono essere presi in esame in particolar modo quando vi è un lavoro di equipe: il paziente BDP, infatti, potrebbe agire la scissione sul gruppo terapeutico, e questa si ritrova “spaccata”.

La mattinata si è conclusa con l’intervento della Prof.ssa M.E. Ridolfi, la quale ha esposto la necessità di un intervento sulla famiglia del paziente BPD e sul possibile born-out che si crea in essa. La famiglia, nella maggior parte di questi casi è infatti esposta a comportamenti irrazionali e come conseguenza si sgretola: occorre dunque attuare un intervento su un duplice livello, il paziente e il contesto familiare: quest’ultimo dovrà essere informato ed educato ad affrontare la problematica nel miglior modo possibile.

Piero Moliterni

Inauguriamo questa sezione del nostro Blog dal titolo 10 Domande con un’ intervista esclusiva al Professor Andrea Fossati, Ordinario di Psicologia Clinica e promozione del benessere della persona presso l’Università Lumsa di Roma, nonchè membro dell’ICD-11 Working Group for the Reclassification of Personality Disorders.

Sin dalla laurea gli interessi di ricerca del Prof. Fossati si sono incentrati sulla psicopatologia della personalità, con particolare riferimento alla patologia dell’impulsività e dell’aggressività, sulle sue connessioni con le componenti personologiche adattive e con il sistema motivazionale dell’attaccamento. I suoi interessi inoltre includono le applicazioni dei metodi quantitativi in psicologia clinica, in particolare riguardo alla psicopatologia della personalità.

Ci siamo rivolti al Prof. Fossati perchè esprimesse una prima impressione e potesse introdurre il dibattito circa il Nuovo DSM-5, proponendo inoltre un confronto critico con il sitema ICD-11. (http://www.lumsa.it/andrea-fossati)

Buona lettura!

 

Andrea Fossati

 

 

 

 

 

1) Dsm-5  finalmente pubblicato, qual è la novità che più l’ha colpita in positivo?

 

Il primo timido tentantivo di passaggio ad un modello dimensionale dei disturbi di personalità – in realtà, un modello ibrido dimensionale/categoriale – nella sezione III. Si tratta di un modello che risulta più utile per il clinico, separando disfunzione (ciò che è compromesso nella patologia) da disabilità (conseguenze della compromissione) e inserendo un gradiente di gravità. Oltre alla maggior rispondenza alle esigenze dei clinici, si tratta di un modello che recepisce gli sviluppi della ricerca empirica favorente il passaggio da un modello dei disturbi di personalità basato sui sintomi ad un modello basato sui tratti (disfunzionali).

Un secondo sviluppo interessante è stata la revisione dei criteri per l’autismo, che ha efficacemente integrato i dati clinici con le evidenze neuroscientifiche. Apprezzabile anche l’introduzione della Gender Dysphoria incentrata sull’incongruenza di genere.

 

2) E quella che più l’ha colpita di più in negativo?

 

Il cut-and-paste operato nella sezione I per i criteri diagnostici dei Disturbi di Personalità: politics! Il numero delle diagnosi resta elevato e i problemi di co-occorrenza non del tutto risolti. Come ha indicato NIMH, resta uno scollamento in molti ambiti tra le evidenze neuroscientifiche e genetiche, che porterebbero verso l’utilizzo di dimensioni psicopatologiche comuni a più disturbi, e le prassi diagnostiche consolidate nella e dalla tradizione. Va considerato, infine, il rischio di sovradiagnosticare una serie di disturbi.

 

3) Ci ha colpito molto la proposta, forse provocatoria, di inserire la sindrome premestruale. Lei cosa ne pensa?

 

Mi appello al V Emendamento… Scherzi a parte, non c’è dubbio che vi siano prove empiriche sufficienti per considerare la Sindrome Premestruale come un categoria diagnostica a sè stante (si tratta di uno dei 4 disturbi depressivi più frequenti nel sesso femminile, con una prevalenza del 3-8% in popolazione). I criteri sono operazionalizzati in modo da identificare un’alterazione clinicamente rilevante dell’umore, non c’è dubbio; così come esistono linee guida per il trattamento della SPM con indicazioni differenziate per la gravità del disturbo.

Restano due rischi: sovradiagnosi di condizioni clinicamente non rilevanti e rischio di stigma sociale (come il vecchio termine isteria – si passerà dal “non fare l’isterica” al “non fare la sindromica premestruale“, anche se il secondo suona malissimo!)

 

4) Nello specifico per quale motivo si è passati da un sistema assiale ad un sistema categoriale?

 

A dire il vero, non sono stati spesi fiumi di inchiostro per spiegarlo. Credo che esistano due ragioni principali per questa decisione:

a) l’evidenza empirica di una meta-struttura che collega personalità disfunzionali e disturbi mentali;

b) la frammentazione della descrizione globale del paziente, col rischio che alcune componenti venissero tralasciate o valuatate approssimativamente.

 

5) Perchè lo spettro DOC è stato messo come categoria a se stante?

 

In un certo senso, vale il commento sugli aspetti positivi fatto in precedenza relativamente allo spettro autistico. Anche nel caso dell’OCD e distrubi correlati, il Gruppo di Lavoro DSM-5 ha ritenuto che fosse arrivato il momento di rompere con la consuetudine di considerare il DOC come parte dei distrbi d’ansia in base alle evidenze provenieti sia dagli studi psicopatologici (maxime evolutivi), sia da quelli neuroscientifici. La necessità di differenziare il DOC e i distrubi ad esso correlati dal punto di vista ezio-patogenetico dai disturbi d’ansia e la ridefinizione dei criteri del DOC che ha portato all’identificazione del Disturbo da Accumulo (Hoarding Disorder) seguono questa logica.

 

6) Cosa vorrebbe sottolineare rispetto allo specifico dei disturbi di personalità?

 

Vedi punto 1.

 

7) L’ICD-11 ha quasi terminato il suo iter di revisione e dovrebbe essere pubblicato nel 2014, vuole darci qualche anticipazione, avendo preso parte attivamente alla Task Force?

 

Si tratta di una modello puramente dimensionale, incentrato sul criterio di gravità come elemnto diagnostico fondamentale. Allo stato attuale prevede 4-5 dimensioni (si sta ancora discutendo): la cosa interessante è che non genera un profilo, ma ogni dimensione viene valutata indipendentemente. Vantaggi: grande semplicità d’uso. Svantaggi: diagnosi troppo generali rispetto alle esigenze di trattamenti “tagliati su misura” e scarsa possibilità di diagnosticare specifici disturbi di personalità (per es., Disturbo Borderline di Personalità). Ma Peter Tyrer avrebbe molta da ridire su questo mio commento…

 

8) Il Professor John E. Cooper si domandò più di 15 anni fa se le future revisioni di DSM ed ICD potessero “servire,stimolare o tormentare la mente dei futuri professionisti della salute mentale”. Cosa pensa di questa affermazione?

 

Penso che Cooper sia stato un veggente: tutte e tre le previsioni si sono avverate per quanto riguarda DSM – ICD con tutto non ha mai stimolato un grande interesse…

 

9) Michel First, uno degli “architetti” del DSM-5,  parlava di possibile ‘harmonising’ tra i due manuali, è d’accordo?

Ovviamente stiamo parlando della sezione di ICD legata ai disturbi mentali: ICD rigaurda l’intera classificazione delle malattie, non solo dei disturbi psichici. La convergenza tra i due strumenti resta un obiettivo importante, ma di difficile realizzazione. Diciamo che si tratta di due testi complementari. DSM è un manuale pensato sia per il ricercatore – anche se il Dr. Insell e l’intero gruppo NIMH avrebbero qualcosa da obiettare in proposito – sia per il clinico, mentre ICD è pensato per consentire valutazioni diagnostiche basate sulla semeiotica clinica per clinici operanti anche in contesti socio-economici disagiati o in via di sviluppo. Inoltre, DSM è pensato per fornire una lingua comune alla psichiatria in modo da favorire la comunicazione tra clinici (questo è il senso del suo essere ateoretico), mentre ICD contiene i codici necessari per il rimborso assicurativo e le statistiche epidemiologiche e di mortalità.

 

10) Tutti questi cambiamenti porteranno dei vantaggi concreti nella pratica clinica?

 

Ci si augura che diagnosi più accurate si traducano in trattamenti più specifici e – maxime – più efficaci. Diagnosi più accurate servono anche alla ricerca applicata per produrre tecniche di intervento migliori. Devo dire che scrivendo queste parole mi è tornata in mente una vecchia canzione di Lucio Dalla (“L’anno che verrà”): “…sarà tre volte Natale e festa tutto l’anno…”; ogni volta che esce una nuova edizione di DSM-5, ci aspettiamo grandi rivoluzioni, poi… La scienza avanza per piccoli passi, prima di fare grandi rivoluzioni, indipendentemente dagli appuntamenti editoriali. Speriamo per tutti i nostri assistiti, che questa sia l’alba di una nuova rivoluzione terapeutica, che sia targata DSM-5, ICD-11 o RDoC non importa.

 

 

La redazione di www.Psicologialondra.com ringrazia sentitamente il Professor Fossati per la gentilezza e la disponibilita’ dimostrata a noi ed in particolare ai nostri lettori.

Roma, 04/10/2013

Si è conclusa questa sera a Roma alle ore 18 il I Simposio tematico sui Disturbi di Personalità dal titolo “Borderline: quale intervento?”, presso l’aula magna della I Clinica Medica del Policlinico Umberto I.

La giornata ha visto il susseguirsi di interventi e di dibattiti sui disturbi di personalità, con particolare riferimento al Disturbo di Personalità Borderline (BPD), con la collaborazione di esperti sull’argomento, sia a livello nazionale che internazionale.

Ad aprire i lavori sono stati gli interventi introduttivi del Prof. M. Biondi e della Prof.ssa R. Tambelli e i saluti di Perry Hoffman.

In seguito il Prof. Marco Chiesa, responsabile della direzione del Cassel Hospital a Londra (struttura specializzata nel trattamento dei disturbi di personalità), ha introdotto il suo intervento mettendo in luce gli aspetti storici del trattamento del BPD, affermando che negli anni ’70 vi era un “pessimismo terapeutico”, non vi era luce su quelli che potessero essere i metodi per il trattamento di tale patologia. Il ventennio tra gli anni ’70 e ’90 hanno visto quello che Marco Chiesa ha definito “passaggio dal Medioevo al Rinascimento” per quanto concerne il trattamento della patologia borderline e che ciò è stato facilitato dagli studi che hanno consentito di indagare quale trattamento potesse essere maggiormente efficace.

In un secondo momento ha preso la parola la Prof.ssa M.E. Ridolfi, la quale ha esposto alcuni cenni storici inerenti patologia Borderline e una serie di studi che hanno individuato elementi, definiti “mediatori di decorso” che possono essere utili circa l’individuazione del livello di gravità della patologia e predittivi dell’outcome (eventi stressanti, comorbidità con patologie presenti nell’asse I del DSM-IV-TR, tipologia di trattamento, abusi subiti durante l’infanzia).

Il Professor A. Correale, invece, ha concluso i lavori della mattinata, esponendo alcune indicazioni che (sulla base di dati scientifici e della sua esperienza clinica) sembrerebbe opportuno tenere in considerazione per il trattamento del BDP. Ha definito il core psicopatologico della patologia borderline “la ripetizione di traumi relazionali” e che lo scopo della terapia è la “liberazione dell’imprigionamento del paziente da questo pattern disadattivo.

Nel pomeriggio, gli interventi di Aceti e coll. si sono focalizzati sulle caratteristiche in comune tra la depressione post-partum e il BPD, ovvero nuclei traumatici irrisolti possono considerarsi prognostici dell’esordio della patologia che si manifesterebbe anche attraverso pattern tipici dei disturbi di personalità.

Inseguito, Williams e coll. hanno dibattuto circa la possibilità di effettuare diagnosi di BPD in adolescenza. Hanno esposto alcuni casi clinici che mostrerebbero come anche in adolescenza potessero comparire caratteristiche proprie di tale patologia e che vi sono alcuni segni che possono essere prodromici dell’esordio. Il superamento dello stigma della patologia mentale favorirebbe una diagnosi precoce, che a sua volta aumenterebbe la prognosi di un trattamento efficace.

A concludere i lavori sono stati Giacchetti e Marini che hanno esposto un intervento circa una possibile relazione tra tossicodipendenze e personalità.

Piero Moliterni