Inauguriamo questa sezione del nostro Blog dal titolo 10 Domande con un’ intervista esclusiva al Professor Andrea Fossati, Ordinario di Psicologia Clinica e promozione del benessere della persona presso l’Università Lumsa di Roma, nonchè membro dell’ICD-11 Working Group for the Reclassification of Personality Disorders.

Sin dalla laurea gli interessi di ricerca del Prof. Fossati si sono incentrati sulla psicopatologia della personalità, con particolare riferimento alla patologia dell’impulsività e dell’aggressività, sulle sue connessioni con le componenti personologiche adattive e con il sistema motivazionale dell’attaccamento. I suoi interessi inoltre includono le applicazioni dei metodi quantitativi in psicologia clinica, in particolare riguardo alla psicopatologia della personalità.

Ci siamo rivolti al Prof. Fossati perchè esprimesse una prima impressione e potesse introdurre il dibattito circa il Nuovo DSM-5, proponendo inoltre un confronto critico con il sitema ICD-11. (http://www.lumsa.it/andrea-fossati)

Buona lettura!

 

Andrea Fossati

 

 

 

 

 

1) Dsm-5  finalmente pubblicato, qual è la novità che più l’ha colpita in positivo?

Il primo timido tentantivo di passaggio ad un modello dimensionale dei disturbi di personalità – in realtà, un modello ibrido dimensionale/categoriale – nella sezione III. Si tratta di un modello che risulta più utile per il clinico, separando disfunzione (ciò che è compromesso nella patologia) da disabilità (conseguenze della compromissione) e inserendo un gradiente di gravità. Oltre alla maggior rispondenza alle esigenze dei clinici, si tratta di un modello che recepisce gli sviluppi della ricerca empirica favorente il passaggio da un modello dei disturbi di personalità basato sui sintomi ad un modello basato sui tratti (disfunzionali).

Un secondo sviluppo interessante è stata la revisione dei criteri per l’autismo, che ha efficacemente integrato i dati clinici con le evidenze neuroscientifiche. Apprezzabile anche l’introduzione della Gender Dysphoria incentrata sull’incongruenza di genere.

 

2) E quella che più l’ha colpita di più in negativo?

Il cut-and-paste operato nella sezione I per i criteri diagnostici dei Disturbi di Personalità: politics! Il numero delle diagnosi resta elevato e i problemi di co-occorrenza non del tutto risolti. Come ha indicato NIMH, resta uno scollamento in molti ambiti tra le evidenze neuroscientifiche e genetiche, che porterebbero verso l’utilizzo di dimensioni psicopatologiche comuni a più disturbi, e le prassi diagnostiche consolidate nella e dalla tradizione. Va considerato, infine, il rischio di sovradiagnosticare una serie di disturbi.

 

3) Ci ha colpito molto la proposta, forse provocatoria, di inserire la sindrome premestruale. Lei cosa ne pensa?

Mi appello al V Emendamento… Scherzi a parte, non c’è dubbio che vi siano prove empiriche sufficienti per considerare la Sindrome Premestruale come un categoria diagnostica a sè stante (si tratta di uno dei 4 disturbi depressivi più frequenti nel sesso femminile, con una prevalenza del 3-8% in popolazione). I criteri sono operazionalizzati in modo da identificare un’alterazione clinicamente rilevante dell’umore, non c’è dubbio; così come esistono linee guida per il trattamento della SPM con indicazioni differenziate per la gravità del disturbo.

Restano due rischi: sovradiagnosi di condizioni clinicamente non rilevanti e rischio di stigma sociale (come il vecchio termine isteria – si passerà dal “non fare l’isterica” al “non fare la sindromica premestruale“, anche se il secondo suona malissimo!)

 

4) Nello specifico per quale motivo si è passati da un sistema assiale ad un sistema categoriale?

A dire il vero, non sono stati spesi fiumi di inchiostro per spiegarlo. Credo che esistano due ragioni principali per questa decisione:

a) l’evidenza empirica di una meta-struttura che collega personalità disfunzionali e disturbi mentali;

b) la frammentazione della descrizione globale del paziente, col rischio che alcune componenti venissero tralasciate o valuatate approssimativamente.

 

5) Perchè lo spettro DOC è stato messo come categoria a se stante?

In un certo senso, vale il commento sugli aspetti positivi fatto in precedenza relativamente allo spettro autistico. Anche nel caso dell’OCD e distrubi correlati, il Gruppo di Lavoro DSM-5 ha ritenuto che fosse arrivato il momento di rompere con la consuetudine di considerare il DOC come parte dei distrbi d’ansia in base alle evidenze provenieti sia dagli studi psicopatologici (maxime evolutivi), sia da quelli neuroscientifici. La necessità di differenziare il DOC e i distrubi ad esso correlati dal punto di vista ezio-patogenetico dai disturbi d’ansia e la ridefinizione dei criteri del DOC che ha portato all’identificazione del Disturbo da Accumulo (Hoarding Disorder) seguono questa logica.

 

6) Cosa vorrebbe sottolineare rispetto allo specifico dei disturbi di personalità?

Vedi punto 1.

 

7) L’ICD-11 ha quasi terminato il suo iter di revisione e dovrebbe essere pubblicato nel 2014, vuole darci qualche anticipazione, avendo preso parte attivamente alla Task Force?

Si tratta di una modello puramente dimensionale, incentrato sul criterio di gravità come elemnto diagnostico fondamentale. Allo stato attuale prevede 4-5 dimensioni (si sta ancora discutendo): la cosa interessante è che non genera un profilo, ma ogni dimensione viene valutata indipendentemente. Vantaggi: grande semplicità d’uso. Svantaggi: diagnosi troppo generali rispetto alle esigenze di trattamenti “tagliati su misura” e scarsa possibilità di diagnosticare specifici disturbi di personalità (per es., Disturbo Borderline di Personalità). Ma Peter Tyrer avrebbe molta da ridire su questo mio commento…

 

8) Il Professor John E. Cooper si domandò più di 15 anni fa se le future revisioni di DSM ed ICD potessero “servire,stimolare o tormentare la mente dei futuri professionisti della salute mentale”. Cosa pensa di questa affermazione?

Penso che Cooper sia stato un veggente: tutte e tre le previsioni si sono avverate per quanto riguarda DSM – ICD con tutto non ha mai stimolato un grande interesse…

 

9) Michel First, uno degli “architetti” del DSM-5,  parlava di possibile ‘harmonising’ tra i due manuali, è d’accordo?

Ovviamente stiamo parlando della sezione di ICD legata ai disturbi mentali: ICD rigaurda l’intera classificazione delle malattie, non solo dei disturbi psichici. La convergenza tra i due strumenti resta un obiettivo importante, ma di difficile realizzazione. Diciamo che si tratta di due testi complementari. DSM è un manuale pensato sia per il ricercatore – anche se il Dr. Insell e l’intero gruppo NIMH avrebbero qualcosa da obiettare in proposito – sia per il clinico, mentre ICD è pensato per consentire valutazioni diagnostiche basate sulla semeiotica clinica per clinici operanti anche in contesti socio-economici disagiati o in via di sviluppo. Inoltre, DSM è pensato per fornire una lingua comune alla psichiatria in modo da favorire la comunicazione tra clinici (questo è il senso del suo essere ateoretico), mentre ICD contiene i codici necessari per il rimborso assicurativo e le statistiche epidemiologiche e di mortalità.

 

10) Tutti questi cambiamenti porteranno dei vantaggi concreti nella pratica clinica?

Ci si augura che diagnosi più accurate si traducano in trattamenti più specifici e – maxime – più efficaci. Diagnosi più accurate servono anche alla ricerca applicata per produrre tecniche di intervento migliori. Devo dire che scrivendo queste parole mi è tornata in mente una vecchia canzione di Lucio Dalla (“L’anno che verrà”): “…sarà tre volte Natale e festa tutto l’anno…”; ogni volta che esce una nuova edizione di DSM-5, ci aspettiamo grandi rivoluzioni, poi… La scienza avanza per piccoli passi, prima di fare grandi rivoluzioni, indipendentemente dagli appuntamenti editoriali. Speriamo per tutti i nostri assistiti, che questa sia l’alba di una nuova rivoluzione terapeutica, che sia targata DSM-5, ICD-11 o RDoC non importa.

 

La redazione di www.Psicologialondra.com ringrazia sentitamente il Professor Fossati per la gentilezza e la disponibilita’ dimostrata a noi ed in particolare ai nostri lettori.

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