Cathy è una studentessa al college di 22 anni. Negli ultimi cinque giorni, Cathy ha dormito pochissimo e male, è stata quasi incessantemente attiva, ed ha espresso delle idee che gli altri trovano molto strane. Cathy ha vissuto due precedenti episodi di comportamento simile, alternati a periodi di intensa depressione.

Cathy sta provando alcuni dei sintomi che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nella decima edizione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) (WHO, 1992), sono suscettibili di essere trovati in persone che soffrono di Disturbo Affettivo Bipolare (BPAD , F31):

“Un disturbo caratterizzato da due o più episodi in cui l’umore e i livelli di attività del paziente sono significativamente disturbati; questo disturbo consiste in alcune occasioni di una elevazione del tono dell’umore e aumento di energia e attività (ipomania o mania) e su altri di un abbassamento di umore e diminuzione di energia e di attività (depressione). Ripetuti episodi di ipomania o mania, senza la presentazione di un ciclo, sono classificati solo come bipolare (OMS, 1992).

Il BPAD ha un’incidenza annuale di 7 nuovi casi ogni 100.000, e la sua prevalenza è di circa il 3% della popolazione (Schmitt et al., 2014). Una revisione sistematica (Caetano Dell’Aglio Jr. et al., 2013) non mostra differenze significative tra maschi e femmine, e le prevalenze più elevate sono state trovate in individui senza un partner e le persone con basso reddito. Il primo episodio di solito si verifica nella prima età adulta, con il più alto tasso di esordio tra i 15 ei 19 anni, ma può verificarsi anche tardivamente nel corso della vita (Rihmer & Bacio, 2002).

La diagnosi di BPAD si è sviluppata a partire dalladescrizione di Emil Kraepelin delDisturbo Maniaco Depressivo” più di 100 anni fa (Kraepelin, 1907). Secondo le linee guida NICE (2006), le caratteristiche di entrambe mania (o ipomania, un livello inferiore di mania) e depressione devono coesistere per almeno due settimane per la diagnosi formale. Episodi maniacali di solito iniziano improvvisamente e durano tra 2 settimane e 4-5 mesi, mentre la depressione tende a durare più a lungo (in media 6 mesi).

Durante un episodio maniacale, è probabile che il paziente manifesti grandiosità (esagerata autostima, credenze di poteri speciali e abilità irreali) e deliri (pensieri che sono irreali, chiamati anche false credenze) (Davies & Craig, 2009). Nel caso presentato, per esempio, Cathy sta probabilmente avendo un episodio maniacale, sperimentando deliri e grandiosità: crede di aver scambiato la mente con il suo deputato locale, e di aver sviluppato ben cinque teorie di governo che potrebbero salvare il mondo dalla povertà. Anche se non sono previste elezioni, Cathy ha iniziato una campagna per una posizione da deputato nel governo. Inoltre, Cathy ritiene di avere poteri speciali, e può concepire senza fare sesso. In questo caso, è probabile che Cathy stia vivendo un episodio maniacale (poca stanchezza, energia elevata e fuori dal comune) con sintomi psicotici (deliri e grandiosità) (F31.2, ICD-10) (WHO, 1992).

Per non dimenticare le sue idee, Cathy ha iniziato a scrivere promemoria ovunque. La famiglia e gli amici, che l’hanno sempre conosciuta come una persona ordinata ed organizzata, sono stati scioccati dal trovare la sua stanza in un disordine totale, con messaggi deliranti e scritte sconnesse su tutti i muri e mobili. Una persona che sta avendo l’esperienza di un episodio maniacale si presenta con un cambiamento sostanziale ed eccessivo del suo stato d’animo abituale, di attività e di pensiero; il comportamento è disinibito, agitato, incontenibile e a volte rischioso (Davies & Craig, 2009).

Gli episodi depressivi sono simili a quelli che si manifestano nella depressione maggiore unipolare (NICE, 2006). Quando Cathy era in stato di depressione, non riusciva ad andare a lezione o a fare nessunaltra attività; soffriva di insonnia, inappetenza e difficoltà di concentrazione. Nei periodi più buii della sua depressione, Cathy ha contemplato il suicidio, pensando di nuotare nel mare e lasciarsi affogare, o di saltare dalla cima di un edificio.

Nel BPAD, la fase depressiva tende a svilupparsi lentamente, e, se non trattata, ad avere una durata media di sei mesi. Il rischio di suicidio è alto: in una recensione, Pompili et al. (2013) hanno stimato che il rischio di suicidio nei pazienti bipolari è 20-30 volte superiore a quello della popolazione generale.

Ricapitolando, negli episodi di mania grave, una persona può diventare ostile, sospettosa e verbalmente o fisicamente aggressiva. Nella depressione grave, invece, una persona può cominciare a pensare, o addirittura progettare, il suicidio. Se in futuro, Cathy arriverà a trascurarsi in modo talmente grave da non mangiare o bere (o farlo in modo eccessivo), abusare di sostanze come alcohol, droghe illecite e/o medicinali, o comportarsi in un modo tale che lei o altri possano essere messi a rischio, potrebbero essere prese in considerazione azioni nell’ambito del Mental Health Act (1983), dopo un atto di valutazione della salute mentale effettuato da un esperto qualificato (in UK, Approved Mental Health Practitioner, AMHP) e da due medici (NICE, 2006).

Nella diagnosi di BPAD, potrebbero verificarsi problemi con la diagnosi differenziale. Molti sintomi si sovrappongono con altri disturbi psichiatrici, la comorbidità è frequente e, soprattutto negli stati maniacali e ipomaniacali, i pazienti comprendono poco o per niente le loro condizioni (mancanza di insight) (Bauer & Pfenning, 2005). Un umore irritabile ed eccitato potrebbe mostrare un andamento simile a quello osservato dopo un evento traumatico, mentre idee grandiose, deliri, pensieri disordinati e discorso rapido potrebbero essere confusi con psicosi e schizofrenia (Davies & Craig, 2009). Secondo la National Manic-Depression Association (2001), i sintomi iniziali in BPAD sono episodi maniacali o depressivi, mentre i sintomi psicotici non sono suscettibili di apparire al momento della comparsa della malattia. Inoltre, ci può essere confusione con i disturbi di personalità, in particolare di tipo Borderline, in cui rapidi cambiamenti di umore si verificano continuamente dalla prima adolescenza, ma sono più legati con probabilità di essere reazioni agli eventi di vita, piuttosto che uno stato interno indipendente dagli eventi che ci circondano (Piver, Yatham e Lam, 2002).

L’esatto meccanismo alla base BPAD rimane poco chiara, con un mix di fattori biologici, ambientali e sociali che giocano un ruolo specifico ma poco chiaro (Barnett & Smoller, 2009).

Diversi studi (Barnett & Smoller, 2009; Nierenberg et al, 2013; Kerner, 2014) hanno indicato una forte componente genetica: 60-80% del rischio di sviluppare il disturbo nella popolazione è rappresentato da influenze genetiche. Rispetto alla popolazione generale, il rischio di BPAD è di circa dieci volte superiore in caso di parenti di primo grado con la stessa diagnosi (Barnett & Smoller, 2009). Forse in famiglia di Cathy c’è una persona con una storia di BPAD, o disturbi psichiatrici simili.

Anomalie biochimiche potrebbe inoltre essere uno dei motivi per i sintomi di Cathy: questi includono gli squilibri nei sistemi serotoninergici e dopaminergici, nonché la perturbazione del metabolismo degli ormoni tiroidei o del cortisolo (Bauer & Whybrow, 2001; Martini et al, 2004). Infine, BPAD potrebbe anche essere scatenato o aggravato da eventi stressanti della vita quali esperienze traumatiche (ad esempio abuso, lutto, relazioni finite o problemi di lavoro), o condizioni sociali o fisiche. Cathy sta studiando ristorazione al college, e sembra preoccupata per la povertà nel mondo; forse pressioni ambientali (stress per gli esami, sentimenti di impotenza per aiutare le persone svantaggiate ecc.), così come altre fonti di pressione che necessitano di essere indagate, e l’incapacità di Cathy di affrontare lo stress (come spiegato dal modello stress vulnerabilità) (Zubin e Spring, 1977) potrebbero aver esacerbato le sue condizioni, e innescato alcuni sintomi maniacali.

Considerando il caso di Cathy, la possibilità di vivere un futura ricaduta è alto: BPAD è una malattia cronica e ricorrente, in cui le recidive si verificano in più del 30% dei pazienti nel primo anno, e in più del 70% entro cinque anni (Gitlin et al, 1995). Per ridurre questo rischio e per migliorare la risposta ai farmaci, il riconoscimento precoce e il trattamento di BPAD è essenziale (Berk et al., 2011). Il trattamento dipende dalla fase di presentazione della malattia. I trattamenti di prima linea, che devono essere considerati come una cura a lungo termine, sono la psicoterapia e farmaci stabilizzanti dell’umore, come il litio, gli anticonvulsivanti e gli antipsicotici (NICE, 2006; Prezzi e Marzani-Nissen, 2012).

Come suggerito dalle linee guida del NICE (2006), insieme con la farmacoterapia, Cathy trarrebbe beneficio dalla Terapia Cognitivo-comportamentale (CBT) per gestire i suo cambiamenti d’umore e ridurre le possibili complicazioni future. I suoi sistemi di supporto, quali la famiglia e gli amici, vanno sostenuti ed educati riguardo ai primi segni di ricaduta sull’umore e comportamento, nonchè sull’ideazione suicidaria, e anche circa l’efficacia di un intervento precoce (Morriss et al., 2007). Se Cathy volesse, i servizi di salute mentale potrebbero essere coinvolti per aiutarla: con un approccio adeguato e un programma di cura e il sostegno da parte della Servizi di Comunità di Salute Mentale, la possibilità di rimanere fuori dall’ospedale e di avere una vita nella comunità, che abbia valore e sia ricca di soddisfazioni e piaceri come quella che dovrebbe avere ogni individuo, è elevata e positiva.

N.B. Per creare questo caso clinico, svariati e differenti casi sono stati utilizzati, con lo scopo di proteggere la privacy e riservatezza dei dati. Pertanto, Cathy non rappresenta una persona realmente esistente.

Floriana Bua
Psychologist
Mental Health Worker (NHS)
London

 

 

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