Questo articolo è incentrato sulla possibile relazione tra disturbo dell’attaccamento e disturbo di personalità borderline nonché della gestione della relazione clinica con questo tipo di pazienti.
Come è ben noto il disturbo borderline è un disturbo che ha delle gravi ripercussioni sulla funzionalità quotidiana e che ha altissimi costi sociali a causa dell’alto tasso suicidario, dell’elevata comorbilità con altri disturbi psichiatrici e il conseguente intensivo ricorso a trattamenti sia farmacologici che psicologici. Nonostante sia uno dei disturbi di asse II del DSM IV R più studiato, l’eziologia di questo disturbo non è ancora stata chiarita, anche se sembra ormai assodato che l’origine di questa patologia sia da ricercarsi nell’interazione tra fattori biologici (come possono essere le disfunzioni dell’area fronto-limbica deputata alla regolazione emotiva) e fattori psicosociali (una relazione di attaccamento infantile insicura, da abusi infantili o traumi). In particolare i disturbi dell’attaccamento sembrano rappresentare uno dei fattori di rischio più frequentemente associati al disturbo borderline di personalità anche se nessuno studio fino ad oggi è riuscito ancora a dimostrare una connessione tra una specifica tipologia di attaccamento e la patologia borderline (probabilmente anche a causa della varietà di strumenti disponibili per la valutazione dell’attaccamento sia infantile che adulto).

L’articolo dopo una breve introduzione sul disturbo borderline, inizia presentando la teoria dell’attaccamento, la sua nascita e lo sviluppo degli strumenti atti alla valutazione delle relazioni d’attaccamento sia infantile che adulto, nonché presentando i legami tra attaccamento e disturbo borderline emersi nel corso del tempo.

Attaccamento
Considerando il caregiver, relazioni di attaccamento insicuro sembrano svilupparsi quando la principale di figura di attaccamento non risulta essere in grado di rispondere ai bisogni del bambino in modo adeguato, e/o quando non è in grado di rassicurare, fornire protezione e al contempo porsi come una base sicura per l’esplorazione dell’ambiente. Quando ciò accade il bambino interiorizza un modello di figura di attaccamento inaffidabile: in conseguenza di ciò l’internal working model (modello implicito di una relazione che viene utilizzato inconsciamente per strutturare e regolare le relazioni interpersonali) non potrà essere utilizzato per auto-rassicurarsi in presenza di una minaccia (vera o potenziale) né potrà essere d’aiuto per la regolazione emotiva. Gunderson ha argomentato che pattern tipici della patologia borderline come paura in relazione alla necessità di dipendenza, terrore dell’abbandono, o costante monitoraggio della distanza della figura d’attaccamento possono rappresentare delle varianti adulte del comportamento osservato in bambini che presentavano attaccamento insicuro.

Mentalizzazione
Spostandoci sul versante della mentalizzazione, questa facoltà secondo Fonagy e coll. emerge direttamente dalla prima infanzia: alla base dello sviluppo dell’abilità di comprendere e usare le conoscenze che si hanno dei propri e degli altrui stati mentali, starebbe infatti la capacità del caregiver di comprendere, rispecchiare e rispondere in modo adeguato agli stati mentali del bambino che sarebbe così, in modo riflesso, capace di comprendere se stesso e di usare queste informazioni supplementari per rapportarsi con il mondo circostante nonché, con lo sviluppo, di rappresentare gli stati mentali in termini simbolici, consentendo una migliore gestione di stati emotivi estremi.

Se consideriamo ora una persona affetta da disturbo borderline diventa più facile comprendere come anche piccoli stress emotivi o relazionali scatenano intese emozioni di rabbia e/o frustrazione che non possano essere gestite attraverso il riferimento al’immagine interiorizzata di una figura protettiva: situazioni di questo genere vengono perciò percepite come potenzialmente pericolose e  attivano il sistema di attaccamento affinchè venga trovata una figura rassicurante che sia presente concretamente per gestire la situazione. L’urgenza con cui viene sentita la necessità di un caregiver comporta l’inibizione della capacità di pensare alla situazione e quindi un’inattivazione della capacità di mentalizzazione: la situazione stressante diventa così ancora meno comprensibile e gestibile e il risultato è un comportamento potenzialmente caotico, disorganizzato e distruttivo (comportamenti impulsivi, autolesionisti, episodi dissociativi…). Considerando questo processo diventa più facile comprendere come pazienti borderline non manchino sempre della capacità di mentalizzare: questa viene meno solo in situazioni relazionali stressanti.

Durante una psicoterapia, che per definizione è una situazione relazionale potenzialmente stressante, dunque può accadere che la mancanza di capacità di mentalizzazione si manifesti attraverso il “far finta di” (pretend mode): il paziente in questo caso sembra produrre un ragionamento che appare articolato, pienamente cosciente delle proprie difficoltà anche in relazione agli eventi di vita. Se però si indaga questa apertura si noterà come in realtà i contenuti espressi non abbiano alcuna connessione con il mondo interno del paziente né abbiano un reale significato emotivo. Un’altra evidenza di una scarsa capacità di mentalizzazione è il funzionamento secondo un modello teleologico attraverso cui il paziente attribuisce un significato a delle azioni altrui esclusivamente sulla base delle conseguenze che queste hanno avuto su di lui (es. qualcuno ha detto incidentalmente una cosa che mi ha ferito -> questa persona mi odia e il suo scopo è farmi del male). La prospettiva teorica basata sulla teoria dell’attaccamento suggerisce al terapeuta di agire in questi casi come un caregiver sensibile aiutando in questo modo il paziente a gestire il deficit mentalistico promuovendo il senso di efficacia. Il clinico dovrebbe perciò impegnarsi nell’esplorare con il paziente i sentimenti e i comportamenti attualità della relazione di attaccamento aiutandolo a chiarire la provenienza dei sentimenti esperiti e il perchè di alcune reazioni, rimandando le interpretazioni al momento in cui il paziente, libero dallo stress emotivo, sia maggiormente in grado di comprenderle e quindi di beneficiarne. È bene sempre tenere presente che interpretazioni focalizzate su eventi passati sono meno incoraggianti per i pazienti sia perché non aiutano a sviluppare un senso di efficacia nella situazione difficile del momento, sia perché mettono più a rischio di incrementare sentimenti negativi nonchè di promuovere pseudo-insights e funzionamento “come se”. Tenere a mente questa prospettiva aiuta anche il clinico e il paziente a comprendere il perché possa verificarsi un peggioramento dei sintomi comportamentali o emotivi come conseguenza a latere dell’instaurarsi della relazione terapeutica.

Quando si è in presenza di fallimenti della capacità mentalizzazione, altre misure che possono essere messe in atto sono ad esempio l’esplicitare il comportamento manifestato dal paziente mettendolo in relazione alle emozioni, il riconnettere il comportamento all’evento scatenante secondo il punto di vista del paziente (“hai iniziato ad insultarla perché sentivi che ti stava criticando per essere arrivato in ritardo?”), il cercare di elicitare la presentazione di altre situazioni in cui sono state provate quelle emozioni (“è successo altre volte che tu ti sia sentito rifiutato da lui?”) , il riconoscimento dell’esistenza di sentimenti misti e complessi nonché cercare di portare il paziente ad esplicitare quali differenze nella situazione in analisi in quel momento avrebbero potuto portare ad risultato differente (“guardando indietro, avresti agito diversamente?”).

Tratto da: “Adult Attachment in the Clinical Management of Borderline” Fossati A., Journal of Psychiatric Practice Vol. 18, No. 3 May 2012

Marta Bezzone

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